Патопсихологические синдромы пограничных психических расстройств

Патопсихологические синдромы  пограничных психических расстройств

К пограничным психическим расстройствам относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, ко­торое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести.

Неврозы – обратимые пограничные психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира и проявляющиеся в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

В определении В.А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

Выделяют три основных невроза: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. Последние двадцать лет отечественные специалисты стали выделять невротическую депрессию или депрессивный невроз.

Неврастения – невроз, проявляющийся повышенной возбудимостью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью.

Истерический невроз – это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характеризующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных.

Невроз навязчивых состояний – невроз, проявляющийся навязчивыми страхами, представлениями, сомнениями.

Невротическая депрессия – психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями.

Психопатии – патология характера, при которой у субъекта наблюдается практически необратимая выраженность свойств, препятствующая его адекватной адаптации в социальной среде. Принято выделять следующие классические типы психопатов: циклоиды, шизоиды, эпилептоиды, астеники, психастеники, паранойяльные психопаты, истерические психопаты, неустойчивые психопаты, органические психопаты.

Шизоидное расстройство личности (шизоидная пси­хопатия) по МКБ-10 характеризуется следующими чертами характера: неспособностью переживать наслаждение; эмоциональной холодностью и неспособностью вы­разить теплые или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порицания; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фанта­зированию про себя и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостат­ком тесных доверительных контактов с другими; затрудне­нием в понимании и усвоении общепринятых норм пове­дения, что проявляется эксцентричными поступками.

Диссоциативное расстройство личности (психопатия неустойчивого типа, антисоциальное расстройство лич­ности) по МКБ-10 распознается по следующим признакам:

пренебрежение чувствами других и недостаток эмпатии – способности проникновения в их переживания; безответст­венность и игнорирование социальных норм, правил и обя­занностей; неспособность поддерживать устойчивые отно­шения с другими; низкая толерантность к фрустрации (не­возможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; склонность во всем обвинять других и жало­ваться на неудачи; постоянная раздражительность.

Главной чертой является постоянная жажда легких раз­влечений и наслаждений, праздного образа жизни с укло­нением от всякого труда, учебы, выполнения любых обя­занностей, как общественных, так и семейных.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (эмоционально-лабильный тип психопатии, эксплозивная, аффективная, импульсивная, возбудимая, эпилептоидная психопатии) по МКБ-10 представляет сборную группу с различными нарушениями эмоциональной сферы. В русской психиатрии принято различать два близких, но не тожде­ственных типа.

Эксплозивная (аффективно-лабильная) психопатия ха­рактеризуется эмоциональными вспышками по малейшему поводу, но гнев легко сменяется слезами, ругань и швыряние вещей – стенаниями, агрессия к другим – нанесением самоповреждений, покушениями на самоубийство. Настро­ение часто меняется, что ведет к неусидчивости, несобран­ности, отвлекаемости. Больные совершенно невыдержанны, вскипают при малейших замечаниях или противодействии, крайне болезненно реагируют на эмоциональное отвержение и лю­бые стрессы.

Эпилептоидная психопатия отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически воз­никают состояния дисфории – мрачно-злобного настроения, во время которого больные ищут, на чем бы сорвать нако­пившееся зло. Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней.

Гистрионическое расстройство личности (истериче­ская психопатия), согласно МКБ-10, может быть диагно­стировано при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмо­ций; внушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной аффективности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянного желания быть оцененным и легкой уязвимости; жажды ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивного поведения (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (психастеническая психопатия) по МКБ-10 ха­рактеризуется нереши­тельностью, постоянными сомнения­ми; чрезмерной предусмотри­тельностью в отношении воз­можно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекционизмом (т.е. стремлением всегда достигать наи­высших результатов); потребностью повторно пере­проверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой широкой перспек­тивы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, оза­боченностью, мешающими испытывать удовольствие; педан­тизмом и соблюдением условностей с ограниченной способ­ностью выразить теплые чувства; ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись ус­тановленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают сте­пени тяжелой навязчивости; потребностью планировать вся­кую деятельность наперед в самых незначительных деталях.

Тревожное (“избегающее”) расстройство личности (сенситивная психопатия) по критериям МКБ-10 может быть распознано по постоянному чувству внутреннего на­пряжения и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности, неуверенности в себе; постоянным по­пыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике со стороны; весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тен­денции преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуаций.

Зависимое расстройство личности по критериям МКБ-10 соответствует одному из видов астенической пси­хопатии. Его характеризует склонность перекла­дывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невынос­ливых. Ответственность за несчастья переносят на других.

Смешанные типы расстройства личности диагности­руются, когда трудно установить отдельный тип из-за того, что черты разных типов представлены относительно равно­мерно. Однако совершенно “чистые” типы психопатий встре­чаются относительно редко – тип следует определять по преобладающим чертам.

Динамика. Расстройства личности, в особенности конституциональ­ные психопатии, отличаются стабильностью:

патологические черты характера, выявившиеся в опреде­ленном возрасте, сохраняются на всю жизнь. Однако эти черты то заостряются, то смягчаются. Это дало основание московскому психиатру П.Б. Ганнушкину развить учение о динамике психопатий. К динамическим сдвигам были отнесены этапы формирования психопатий, возрастные кри­зы, компенсации и декомпенсации, психопатические фазы, трансформации типов психопатий.

Возрастные кризы – пубертатный и климакте­рический – обусловлены в основном биоло-гическими фак­торами. Период полового созревания сильнее выявляет и заостряет патологические черты характера у мальчиков, климактерический период в этом отношении сильнее дей­ствует на женщин.

Компенсация – временное смягчение психопати­ческих особенностей за счет изменения “микросреды” (се­мейной, трудовой) на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться. Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психологической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой контрастных психопати­ческим чертам и затушевывающих эти черты.

Декомпенсация – заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями.

Психопатические фазы – периодические без каких-либо причин резкие ухудшения, также через некоторое время сами собой проходящие.

Патопсихологическая диагностика при пограничных расстройствах – это, в первую очередь, диагностика лич­ности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследо­вания особенностей познавательной деятельности. Диаг­ностика неврозов и психопатий всегда идет путем диффе­ренцирования с неврозо- и психопатоподобными состоя­ниями, возникающими в связи с процессуальными, орга­ническими или соматическими заболеваниями.

Применения какого-либо одного экспериментального метода оказывается недостаточно для полного исследования личности. Не существует еще совершенно безупречного метода. Любой метод, если он применим по этическим соображениям, может быть использован для исследования личности при условии методологически верной квалификации получаемых с его помощью данных с клиникой. Патопсихолог должен избегать фетишизации какого бы то ни было метода исследования личности. Для исследования личности в пограничной психиатрии могут быть использованы методы и методики, относящи­еся к разным группам, т.е. основанные на наблюдении, на анализе биографического материала, изучающие лич­ность в деятельности, основанные на оценке и самооцен­ке, проективные. Все они в условиях патопсихологического эксперимента дополняют друг друга.

Личностные опросники в пограничной патологии при­меняются широко, иногда психологи и клиницисты на их применение возлагают неоправданные надежды. Дело в том, что ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Как правило, большинство опросников поз­воляет исследующему определить уровень нейротизма и высказать синдромологические предположения. Это от­носится и к наиболее простым опросникам (Айзенка), скрининг-опросникам и к наиболее сложным (MMPI). Однако и эти данные обладают значительной диагностической ценностью.

Применение личностного опросника позволяет опре­делить тип невротического или неврозоподобного синдрома и, в известной мере, выраженность патологии.

Интересные данные для оценки личности больных с пограничной психической патологией дают проективные методы.

По мнению Л.Ф. Бурлачук, данные по применению при неврозах метода Роршаха достаточно противоречивы, и в этом существенную роль играют затруднения в измерении степени депрес­сии и тревоги, отсутствие четких границ между нормой и патологией, часто наблюдающиеся “смешанные” типы неврозов.

Тем не менее, отмеча­ются интересные ответы, характеризующие определен­ную синдро-мологическую форму, например, высокая час­тота ответов с содержанием “смерти”, “сна” и т.п. при конверсионной истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном синдроме. Л.Ф. Бурлачук ука­зывает на целесообразность изучения особенностей от­дельных форм неврозов и их паготенеза в аспекте аппер­цептивных изменений, а не поиска “общего невротиче­ского синдрома”. Только тогда, считает автор, ценность полученных результатов значительно возрастет, так как будет учтена специфика того или иного невротического проявления.

Интересные данные, характеризующие систему от­ношений больных неврозами, получены с помощью ме­тодики незаконченных предложений Г.С. Соколовой (1971) и И.А. Винкшной (1971). Эти данные сопостав­лялись с результатами клинико-психологических иссле­дований по оценке лечащих врачей, и был отмечен вы­сокий процент совпадений показателей. Авторами вы­делены системы отношений, отличавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жизненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить целена­правленность психотерапевтической работы. Данную ме­тодику использовала для формирования групп больных в целях проведения коллективной психотерапии Л.И. Завилянская (1977), распределявшая больных не по нозологи-ческой или синдромологической принадлеж­ности, а по отличавшимся в наиболее выраженной фор­ме системам отношений.

Характеристику реакции больного на стресс дает ри­суночная методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной толерантности больных неврозами и неврозоподобными состояниями. Л.И. Завилянская и Г.С. Григорова (1976) с помощью этой методики прове­ли исследование у больных с неврозоподобными состоя­ниями. При этом было обнаружено, что этим больным присущ низкий показатель групповой конформности. Это свидетельствует о недоста-точной адаптации личности больных к социальному окружению и о высокой частоте конфликтных отношений со средой.

Данные, полученные с помощью методики Розенцвейга, дополнялись результатами анализа автобиографических данных и клинического расспроса. Использование харак­теристики нарушений фрустрационной толерантности у больных с невротическими синдромами позволило Л.И. Завилянской (1975) разработать психотерапевтиче­скую методику, которая основана на приемах аутогенной тренировки и заключается в моделировании фрустрационных ситуаций по методу “последовательного приближе­ния”.

К соматическим заболеваниям, при которых наибо­лее часто наблюдаются психические расстройства, от­носятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже – пернициозная ане­мия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные психозы.

При хронических соматических заболеваниях об­наруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограни­чиваются проявлениями реакции личности с присущи­ми ей особенностями.

Одним из основных психопатологических симптомо-комплексов при различных сомати-ческих заболеваниях является астенический синдром. Этот синдром харак­теризуется выраженной слабостью, быстрой утомля­емостью, раздражительностью и наличием выражен­ных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и другие расстройства.

Патопсихологический эксперимент в соматической клинике отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалентны общим задачам в патопсихологии. Ориентировочно можно говорить о следующих основных задачах патопсихологического исследования соматичес­ки больных.

1. Выявление психической (личностной) предраспо­ложенности к возникновению некоторых соматических, в первую очередь, психосоматических заболеваний. Здесь речь может идти как о своеобразных особенностях лич­ности, присущих данному индивиду вообще и способству­ющих возникновению соматической болезни, так и о вре­менном состоянии, на фоне которого стрессовые факторы становятся патогенными, преодолевая механизмы пси­хологической защиты.

2. Изучение “внутренней картины болезни” (Р.А. Лурия, 1935), отражающей субъективную сторону заболе­вания. Под “внутренней картиной болезни” Р.А. Лурия понимал все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезнен­ных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его пред­ставление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При этом во “внутренней картине болезни” автор различал сенситивный уровень, характеризующийся изменением самоощу­щения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассудочно-логическим отношением больного к своему заболеванию.

3. С помощью патопсихологических методов представ­ляется возможным получить объектив-ную картину из­менения некоторых сторон психической деятельности в связи с соматической патологией.

Это может оказаться полезным при решении ряда во­просов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной астении позволяет исследующему следить за динамикой болезни по мере прове-дения лекарственной терапии. В то же время отсутствие в эксперименте данных о повы­шенной истощаемости при наличии полиморфных ипо­хондрических жалоб позволяет врачу заподозрить необ­ходимость изменения первоначальной диагностики сома­тогенной патологии и предположить наличие у больного ипохондрической формы шизофрении, как это нередко бывает. Таких больных в начале заболевания часто на­блюдают врачи соматического профиля (терапевты, хи­рурги, дерматологи и т.п.).

Улучшение некоторых показателей психологическо­го исследования отражает изменение общего состояния больного. Например, в процессе лечения больных, стра­дающих хронической почечной недостаточностью, с ис­пользованием искусственной почки, об улучшении их со­стояния и снижения уровня азотемии свидетельствуют повышение результатов корректурной пробы и уменьше­ние проявлений истощаемости.

В ряде случаев соматическая патология приводит к возникновению психических расстройств, которые долж­ны учитываться при решении вопросов трудовой экспер­тизы, социальной реадаптации этих больных и их про­фессиональной ориентации. При этом речь может идти о рекомендациях на длительное время или на какой-то определенный период, если изменения психических про­цессов являются временными, обратимыми.

4. Психологическое исследование играет важную роль при построении реабилитационной работы с соматиче­ски больными. Реабилитация больного, перенесшего ин­фаркт миокарда, основанная на одних лишь медикамен­тозных средствах, не может быть полноценной. В ком­плексе реабилитационных мероприятий неизменно долж­ны учитываться психологические факторы – пессимис­тическая или оптимистическая установка больного, обус­ловленные болезнью изменения самооценки, пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изменения всей, присущей больному, системы отношений.

Особенно велико значение психологических иссле­дований для проведения психотерапии соматически боль­ных. В.М. Блейхер, Л.И. Завилянская, М.С. Лебединский, С.С. Либих подчеркивают роль психоло­гического эксперимента для психотерапевтической прак­тики.

Зарубежные психосоматики рассматривают психосо­матические заболевания как результат бессознательных влечений, инстинктов, агрессивных импульсов. Их по­давление, затормаживание в цивилизованном обществе еще больше их заостряет и создает цепь отрицательных воздействий на организм. Психосоматики чрезвычайно расширяют круг психосоматических болезней.

Так, некоторые из них счи­тают заблуждением тенденцию вычленять психосомати­ческие заболевания – все болезни человека рассматри­ваются как психосоматические.

M. Bleuler выделил три группы психосоматических за­болеваний.

I. Психосоматозы в узком смысле слова – гипертони­ческая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь.

II. Психосоматические функциональные расстройст­ва – пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заикание, тик, нарушения деятельности ки­шечника, психогенная импотенция.

III. Психосоматические расстройства в более широком, непрямом смысле слова, например, наклонность к трав­мам, связанная с индивидуальными личностными особен­ностями.

Один из основных факторов возникновения психо­соматических заболеваний – наличие своеобразной поч­вы (конституциональная предрасположенность и изме­нения телесной консти-туции под влиянием определен­ных периодических изменений в онтогенезе, болезней и т.д.).

Роль личностного фактора в возникновении болезней человека признавали и сторонники нервизма, когда гово­рили о значении типов высшей нервной деятельности, но понимали они под этим общую психическую характерис­тику человека. Личности как особому конструкту психи­ки, высшей ступени в психической иерархии человека зна­чения они не придавали.

Американские психосоматики разработали концепцию персонального профиля личности больных, предрасполо­женных к психосоматическим заболеваниям. Так, разли­чались:

- чрезмерно реагирующие лица, предрасположенные к язвенной болезни и ишемическим коронарным наруше­ниям;

- недостаточно реагирующие – язвенный колит, дерматиты, ревматические артриты;

- сдержанно реагирующие – гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, мигрени, нарушения деятельности щитовидной железы.

Однако эти утверждения далеко не всегда подтверждались практикой.

Отечественные исследователи не приемлют позицию психосоматиков, основанную на фрейдистском понимании бессозна­тельного, при которой соматические болезни рассматри­ваются как проявление конверсии, регрессии, вытесне­ния, а симптомы их – как своеобразная символика орга­нов. Однако, не принимая теоретических построений пси­хоаналитически ориентированной психосоматической медицины, наши исследователи проявляют большой интерес к разработке вопросов клиники психосоматических заболеваний и изучению характерных для них особеннос­тей психики в личностном аспекте, так как именно лич­ность является высшей ступенью в иерархии деятельнос­ти центральной нервной системы. В.Н. Мясищев (1971) писал о персоногенных соматических заболеваниях, при­чем в их происхождении он придавал большую роль осо­бенностям личности больного и наличию длительной па­тогенной ситуации, нередко связанной с этими особен­ностями, чем острым психогениям.

В.М. Блейхер, Л.И. Завилянской, С.М. Моро­зовым, Н.Б. Фельдман было на основе концепции акцентуированных личностей К. Leonhard предпринято сравнительное изучение личностных особен­ностей больных, страдающих психосоматическими забо­леваниями, - как истинными психосоматозами, так и функциональными психосомати­ческими расстройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека и Литтман–Шмишека. Изучались особенности акцентуации как в периоде выраженного психосоматического заболе­вания, так и в преморбиде. При всех формах психосоматической патологии обнаружено значительное повышение среднего показателя акцентуации по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.

Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуа­ции при различных заболеваниях, мы отмечали преиму­щественно акцентуацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности (дистимичности), повышен­ной реактивности. Отмечено относительное сходство оп­ределяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью, хронической коронарной недостаточностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие средние уров­ни акцентуации у больных, примерно повторяют анало­гичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той разницей, что кривая контрольной группы распола­гается значительно ниже.

Большинству обследованных был присущ сочетанный (четыре, пять и более) характер акцентуации. Полюсное распределение черт личности у обследованных почти не наблюдалось.

Следует отметить также явную роль этнических и социокультураль­ных факторов (исследования проводились в Украине и среднеазиатском регионе).

Таким образом, наряду с сомнительностью выделения специфических для определенных заболеваний профилей личности, была отмечена роль индивидуального профиля личности. Несомненно и значение личностной акцентуа­ции как фактора риска, предрасположенности к психосо­матической патологии. Особенности личности должны учитываться и при построении комплекса лечебно-про­филактических мероприятий.

Знание конкретных личностных особенностей больно­го позволяет рационально подключать к лечению средст­ва, влияющие на его эмоционально-психический тонус (транквилизаторы, седативные, тонизирующие) и, что еще важнее, методы психотерапии. Последняя должна исхо­дить из групповых и индивидуальных личностных харак­теристик больных. Предварительное психологическое исследование личностных свойств больного способствует отбору групп для коллективной психотерапии и усилива­ет лечебный эффект в случаях, когда обнаруживает осве­домленность врача о тех переживаниях и особенностях больного, о которых тот в предшествующей беседе не со­общал (“методика опережения” Л.И. Завилянской,1987).

Разумеется, приведенные данные свидетельству­ют о так называемых усредненных профилях личности больных, страдающих психосоматическими заболевания­ми. Внутри каждой нозологической группы отмечается до­статочное разнообразие, главным образом проявляющее­ся в количественном различии тех или иных показателей. При этом не исключено различие личностных характерис­тик отдельных больных и в качественном плане, что под­тверждается анализом частоты акцентуации. Представля­ют интерес дальнейшая разработка групповых вариантов личностных характеристик внутри каждого психосомати­ческого заболевания и сопоставление их с клиникой, с осо­бенностями течения заболевания.

Список использованной литературы

1. Клиническая психология / Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2006.

2. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии / А. Р. Лурия. – М.: Academia, 2008.

3. Хомская Е. Д. Нейропсихология / Е. Д. Хомская. – СПб.: Питер, 2006.

Клиническая психология / Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2006.

Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии / А. Р. Лурия. – М.: Academia, 2008.

Хомская, Е. Д. Нейропсихология / Е. Д. Хомская. – СПб.: Питер, 2006.